La simulation, un outil pour le développement des compétences interprofessionnelles: l’exemple du service d’obstétrique des hôpitaux universitaires de Genève

Nicole Jastrow Meyer, Sara De Oliveira, Antonina Chilin, Georges Savoldelli, Domitille Dereu, Patricia Picchiottino, Katherine Blondon, Gregory Cardot, Désirée Gerosa

Introduction

La maternité de Genève est la plus grande de Suisse, comptant plus de 4000 accouchements annuels, et représente un centre de référence régional pour les grossesses à haut risque. L’acquisition du niveau de compétence exigé pour ces prises en charge critiques est rendue plus difficile par la diminution des horaires de travail des médecins en formation et par l’augmentation du nombre d’intervenants multidisciplinaires prenant en charge les femmes enceintes.  Selon les analyses périodiques des morts maternelles au Royaume-Uni (CEMACH) 1 près de la moitié des morts maternelles et néonatales sont dues à des soins sous-optimaux potentiellement évitables. Les auteurs soulèvent non seulement l’incapacité de certains soignants à identifier et à prendre en charge des urgences obstétricales, des lacunes dans les compétences techniques, mais aussi l’importance des problèmes de communication interpersonnelle et interdisciplinaire.

Plusieurs études ont démontré l’efficacité de l’entraînement par simulation en obstétrique, que ce soit au niveau des compétences techniques que non techniques 2-6.  De plus, des programmes de simulation ont démontré des changements significatifs concernant le personnel soignant et les patients. Par exemple, l’introduction d’un programme multidisciplinaire sur les urgences obstétricales était associée à une diminution d’absentéisme des sages-femmes, probablement grâce à une impression de meilleure gestion de situations difficiles7.  Ce sentiment de sécurité après une formation de simulation semble aussi être transmis aux patients simulés 8.

Alors que les évidences d’amélioration dans les situations obstétricales simulées sont nombreuses, l’impact de l’entraînement par simulation sur les situations cliniques réelles est plus difficile à démontrer scientifiquement. Deux  études menées par Draycott et son équipe ont mis en évidence une diminution des complications néonatales après implantation d’un programme de formation continue basée sur l’entraînement par simulation multidisciplinaire (PROMPT, Practical Obstetrical Multiprofessional Training) pour tout le personnel de leur Maternité (Southmead Hospital, Bristol) 9,10,  maternité qui comporte plus de 6500 accouchements par année. Alors que la  première étude a montré une diminution des lésions néonatales lors de dystocie des épaules9 une étude plus large du même groupe a montré une diminution significative du nombre d’Apgar ≤ 6, à 5 minutes et d’encéphalopathies hypoxiques et ischémiques néonatales10. De plus, ce programme a permis une réduction des frais de litiges médico-légaux de 91% (avant le programme: moyenne annuelle de 2’998,587 livres Sterling ; après le programme: 256,820 livres Sterling). Il y a de plus en plus d’évidences que l’entraînement standardisé des équipes médico-soignantes améliore les issues cliniques lors des situations d’urgences9.

En raison du nombre important de personnel soignant en charge des patientes ainsi que la spécificité  obstétricale nécessitant l’intervention de spécialistes de  métiers différents (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes, médecins et infirmiers anesthésistes, infirmières), le travail en équipe  est un élément essentiel à la bonne prise en charge des patientes et devrait être intégré dans l’enseignement aux équipes. Cependant, les études portant sur son effet sur la collaboration interprofessionnelle sont encore peu nombreuses et portent souvent sur le modèle CRM (Crew Ressource Management). Il a été démontré que  l’apprentissage de cet outil permet une amélioration de la satisfaction et des connaissances des apprenants, mais les issues cliniques manquent 11,12. Un outil de collaboration interprofessionnelle plus récent a été développé par le département de la défense américaine et adapté aux situations de soins par l’agence américaine  pour la recherche et la qualité des soins. Cet outil de collaboration, nommé TeamSTEPPS®, est composé de 5 axes : l’organisation de équipe, le leadership, le monitoring de la situation, le soutien mutuel ainsi que les modèles de communication. Il est déjà enseigné aux médecins et soignants en formation pré-graduée à Genève depuis plusieurs années.

Formation SimMat

Afin d’améliorer la prise en charge des patientes, en accord avec les recommandations de sociétés d’experts2-4, nous avons mis sur pied en janvier 2016 jusqu’en décembre 2017, un programme de formation, intitulé SimMat, programme rendu possible grâce au financement de la fondation privée des HUG (lien film vidéo intranet HUG). Cette formation continue obligatoire était destinée à l’ensemble du personnel médico-soignant prenant en charge les femmes enceintes du département de gynécologie et d’obstétrique des HUG. Cette formation était constituée d’enseignement théorique et pratique sous forme de séances de simulation sur les principales urgences obstétricales et un module axé sur la collaboration interprofessionnelle basé sur l’outil TeamSTEPPS. L’enseignement a été donné de façon interprofessionnelle, par des médecins gynéco-obstétriciens, médecins anesthésistes, sages-femmes et infirmière du département ayant été spécifiquement formés à l’enseignement par simulation en participant à une formation de formateurs délivrée par des experts. L’objectif visé de cette formation était d’améliorer les connaissances, le travail d’équipe et le sentiment de sécurité au travail du personnel médico-soignant prenant en charge les patientes obstétricales au sein du département afin d’améliorer la prise en charge globale des patientes.

Situation actuelle et perspectives futures

Fin 2017, l’ensemble multidisciplinaire du personnel médico-soignant en charge des femmes enceintes du département a été formé lors des 20 journées, soit 335 collaborateurs. Au total, plus de 1000 heures d’enseignement auront été délivrées par les 20 formateurs multidisciplinaires impliqués. Les résultats intermédiaires montrent que la satisfaction des participants est très bonne. 97% des sondés la recommandent et les participants estiment que la progression de leurs connaissances atteint près de 50%. Ces résultats sont très encourageants et l’analyse ultérieure des données complémentaires (diminution des complications maternelles et périnatales, satisfaction des patientes, amélioration des connaissances et de la sécurité au travail des participants, progression de la collaboration interprofessionnelle) nous permettra de mettre en évidence les avantages globaux de l’entraînement par simulation.

Avec l’expérience acquise grâce au projet SimMat, nous avons pu identifier les atouts et défis pour améliorer la qualité des soins aux patientes : l’entraînement par simulation devrait être proposé plus fréquemment aux équipes médico-soignantes afin que l’impact d’une telle formation soit plus important. De plus, l’entrainement dans les lieux réels de travail, simulation in situ, permettrait de pallier aux retards de prise en charge inhérents à la méconnaissance de l’environnement et aiderait à anticiper les dysfonctionnements locaux et organisationnels pouvant être corrigés13. Dans ce but, nous avons créé une salle de simulation dans les nouveaux locaux de la salle d’accouchement.

L’entraînement par simulation pour les médecins en formation devrait intégrer l’apprentissage et le perfectionnement des gestes techniques, comme par exemple l’utilisation des forceps ou des ventouses et la réparation des déchirures complexes du périnée, ainsi que la pratique échographique 14-15. En effet, concernant ce dernier point, grâce au développement technologique de simulateurs d’échographie dont le réalisme a été démontré16, il faut aujourd’hui repenser l’enseignement traditionnel qui requiert la participation de la patiente, d’un formateur, et ce le plus souvent dans des situations d’urgence où l’efficacité de la prise en charge devrait être prioritaire à l’enseignement.

Grâce au soutien de la fondation privée des HUG, une nouvelle formation, Sim Mat IN va débuter en janvier 2019.  Cette formation mettra l’accent sur la simulation interprofessionnelle in situ, puisqu’elle aura lieu dans nos nouveaux locaux en salle d’accouchement. En parallèle à ces séances de simulation, les médecins en formation auront un enseignement pour se perfectionner en gestes techniques et en échographie obstétricale d’urgence grâce à l’utilisation d’un simulateur d’échographie. Finalement, des formations en simulation seront proposées aux professionnels exerçant hors des HUG permettant à SimMat de devenir un centre de référence et d’excellence dans le canton.

 

 REFERENCES

 

  1. Lewis G. The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving mothers’, Improving moters’s care. Reviewing maternal death : 2009-2014. London. 2016
  2. Cass GK, Crofts JF, Draycott TJ. The use of simulation to teach clinical skills in obstetrics. Seminars in perinatology. 2011;35:68-73
  3. Smith A, Siassakos D, Crofts J, Draycott T. Simulation: Improving patient outcomes. Seminars in perinatology. 2013;37:151-156
  4. Merien AE, van de Ven J, Mol BW, Houterman S, Oei SG. Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: A systematic review. Obstetrics and gynecology. 2010;115:1021-1031
  5. Phipps MG, Lindquist DG, McConaughey E, O’Brien JA, Raker CA, Paglia MJ. Outcomes from a labor and delivery team training program with simulation component. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:3-9
  6. Fransen AF, van de Ven J, Merien AE, de Wit-Zuurendonk LD, Houterman S, Mol BW, Oei SG. Effect of obstetric team training on team performance and medical technical skills: A randomised controlled trial. BJOG. 2012;119:1387-1393
  7. Sorensen JL, Lokkegaard E, Johansen M, Ringsted C, Kreiner S, McAleer S. The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:1107-1117
  8. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Winter C, Donald F, Hunt LP, Draycott TJ. Patient-actor perception of care: A comparison of obstetric emergency training using manikins and patient-actors. Qual Saf Health Care. 2008;17:20-24
  9. Draycott T, Sibanda T, Owen L, Akande V, Winter C, Reading S, Whitelaw A. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG. 2006;113:177-182
  10. Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol. 2008;112:14-20
  11. Haller G, Irion O, Clergue F, Kern C, Improving interprofessional teamwork in obetstrics: a Crew Ressoucre management based training programme, J Interprof. Care. 2007; 22(5):545-8
  12. Salas E, Wilson KA, Burke CS, Wightman DC. Does crew ressouce management training work? An update, an extension, and some critical needs. Hum Factors. 2006; 48(2):392-412
  13. Sorensen JL et al. Clarifying the learning experiences of healthcare professionals with in situ and off-site simulation-based medical education: a qualitative study. BMJ. October 2015.
  14. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR; Fetal Imaging Workshop Invited Participants. Fetal imaging: Executive summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Am J Obstet Gynecol. 2014 May;210(5):387-97.
  15. Gibbs V. The role of ultrasound simulators in education:an investigation into sonography student experiences and clinical mentor perceptions. Ultrasound. 2015 Nov; 23(4):204-11
  16. Rosen H, Windrim R, Lee YM, Gotha L, Perelman V, Ronzoni S. Simulator Based Obstetric Ultrasound Training:A Prospective, Randomized Single-Blinded Study. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Mar; 39(3):166-173.

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