Le feed-back des patients simulés : Un plus ou un must ?

Les patients simulés/ standardisés (PS) font partie des outils pédagogiques largement utilisés en éducation médicale. Souvent impliqués dans le processus d’apprentissage des compétences cliniques, ils sont particulièrement performants pour les aspects de communication avec les patients (1). En effet, outre les avantages pédagogiques, étiques et logistiques de cette technique (maitrise de la progression, standardisation de l’enseignement, cadre sécurisant pour l’apprenant et le patient, organisation de l’enseignement facilitée) elle offre une possibilité unique pour l’apprenant de connaître le point de vue du patient et d’en tirer profit (2, 3).

Les étudiants accordent beaucoup de crédit à cette source de feed-back (4, 5). Plusieurs études révèlent une meilleure performance des apprenants lorsque des patients instructeurs ou des patients standardisés sont intégrés à l’enseignement (6, 7).

Qu’il soit donné par les PS ou les enseignants, le feed-back joue un rôle important dans le processus d’apprentissage des compétences cliniques. Peu importe sa source, les mêmes règles s’appliquent au feed-back: Le retour ne doit pas se limiter à une appréciation globale de la performance sous observation suffisant/insuffisant, dont les bénéfices pédagogiques sont limités. Son efficacité sera plus constructive si on insiste sur les améliorations à apporter sur tel ou tel point de comportement ou de compétence.

L’objectif d’un feed-back efficace est de donner à l’apprenant une information à propos d’une performance observée afin d’améliorer un comportement ou une compétence.

Plusieurs études se sont attachées à définir une stratégie de feed-back qui permet de restituer les informations les plus pertinentes (9). Cette stratégie doit aussi être utilisée par les patients simulés si l’on souhaite obtenir de leur part un FB efficace. Nous retiendrons ici la stratégie établie par Pendleton, dite méthode sandwich (GP trainer-training.net ) commentée et détaillée par J.Sommer, A.Barofio, F.Demaurex, N.Junod, ateliers pédagogiques, UDREM, UNIGE :

1. INTRODUCTION

a. Accueil, climat de confiance

Le feed-back doit être attendu, climat d’apprentissage et non de jugement

b. Besoins-attentes: définition des objectifs

Le donneur et le receveur sont des alliés

2. AUTO-EVALUATION

a. Points forts

Aider l’apprenant à identifier ce qu’il a bien réussi

b. Points à améliorer

3. FEED-BACK

a. Relever les points forts

Le tuteur complète le tableau par ses observations

b. Signaler les points à améliorer

Le tuteur complète le tableau par ses observations

c. Rester descriptif (spécifique et concret)

Le feedback n’est pas un jugement mais une information qui utilise les faits observés pour offrir des pistes concrètes en vue d’améliorer le comportement ou les compétences de l’apprenant

d. Utiliser toujours la première personne : « j’ai pu constater…. »

e. Se limiter à l’essentiel

Le receveur ne peut enregistrer qu’une quantité limitée d’informations

4. CONCLUSION

a. Définir avec l’apprenant les moyens pour s’améliorer

b. Vérifier avec lui les modifications envisagées

Dans l’éducation médicale, le feed-back entre enseignants et apprenants a certes un rôle important à jouer et il répond à des règles bien établies, mais le feed-back des PS a également toute sa place dans la formation des professionnels de la santé car il offre à l’apprenant l’unique opportunité d’avoir un écho du ressenti de la personne directement impliquée dans la relation. Les informations transmises par le PS sont alors complémentaires à celles qui sont formulées par l’enseignant (1).

Pour être en mesure de dispenser un feed-back efficace les PS, de même que les enseignants, ont besoin d’être formés, c’est-à-dire de recevoir une formation théorique associée à une pratique régulière et accompagnée. Si les règles qui régissent le feed-back semblent simples, elles se compliquent pour le patient standardisé : il doit en même temps être totalement engagé dans son rôle d’acteur, rester observateur de l’interaction, analyser son propre ressenti et se souvenir de l’action qui a provoqué un tel ressenti. Or, les recommandations pour le feed-back des PS sont très similaires à celles qui sont prévues pour les enseignants. Il n’y a pas de consensus ni même de recommandations claires quant à la durée et aux modalités de la formation des PS au feed-back.

Une revue de la littérature (10) rapporte d’énormes écarts allant de 2h30 (11) à 40h de formation. Cette même revue ne permet pas d’identifier une supériorité du feed-back écrit sur le feed-back oral. Par contre tous les auteurs s’accordent à reconnaître l’incontournable nécessité d’une formation. L’expérience menée dans notre centre nous a rendus attentifs à la nécessité de répéter ces formations et de les contextualiser à chaque simulation.

Le feed-back des PS doit être travaillé en fonction des objectifs de la simulation afin d’aider les patients à focaliser leurs observations sur certains aspects prioritaires. Sans cette formation, l’enseignant expose les apprenants à des jugements potentiellement stigmatisants et à des commentaires vagues et sans portée pédagogique.

Il est bon que l’enseignant et le PS travaillent de concert et la présence des enseignants à ces formations permet de mieux définir le contenu du feed-back donné à la fin de la simulation, diminuant de ce fait un facteur de stress supplémentaire pour le PS.

Recommandations pour les feed-back des PS (12)

1. Priorité à l’étudiant : Le PS répond a une question précise de l’étudiant (l’étudiant doit être préparé, il aura eu le temps de prévoir la question qu’il veut poser. Si la question est trop générale « qu’avez-vous pensé de la consultation… ? » le PS fera préciser la question pour pouvoir mieux cibler sa réponse)

2. Le domaine de compétence : Le PS aborde uniquement les aspects relatifs à son expérience de la consultation et à son ressenti. Les aspects « métier » ne font pas partie de son domaine d’expertise. Comme celui des enseignants, son feed-back doit être précis et descriptif, pour permettre à l’apprenant d’associer un ressenti à une de ses actions

3. Subjectivité : le PS parle en son nom propre et commence ses commentaires par « je ». Il ne parle pas au nom de tous les patients mais exprime sa propre opinion, basée sur son ressenti de l’interaction.

4. Absence de jugement : le PS ne doit pas porter de jugements du genre « c’était bien » ou « une vraie catastrophe ! ». De tels commentaires sont trop vagues pour être d’une quelconque utilité. Si les propos sont trop personnels et prennent la forme d’un jugement, l’apprenant se sentira personnellement attaqué et ne sera pas capable de prendre en compte les remarques du PS.

5. Les observations du PS : à la fin du feed-back, après avoir répondu aux questions de l’étudiant, le PS peut aborder un ou deux points spécifiques (positifs et/ou négatifs) qui ont retenu son attention, pour autant qu’ils portent sur des aspects modifiables par l’étudiant.

Le feed-back est un processus très difficile pour le PS et il génère un stress majeur. Afin de lui faciliter la tâche et d’améliorer la qualité de son feed-back, il faut lui laisser suffisamment de temps pour formuler son feed-back. Les séances de formation sensibiliseront les PS à la nécessité d’être clair et concis dans les informations qu’ils transmettent.

Certains PS ont de grandes difficultés à appliquer ces concepts, même s’ils les ont bien compris. Dans ce cas nous recommandons que, dans un premier temps, les feed-back soient transmis par écrit au moyen de formulaires que les coaches PS et les enseignants auront préparé et où seront résumés les objectifs de la simulation. Ils permettront aux PS de plus facilement formuler un feed-back synthétique et constructif.

Enfin, certains PS ayant moins de dispositions naturelles que d’autres pour dispenser un feed-back constructif, leur collaboration sera sollicitée en conséquence, en fonction du type d’activité et des forces disponibles.

Les séances de formation au feed-back permettent également de sensibiliser les PS à la nécessité d’être clair et concis dans les informations transmises.

En conclusion, le feed-back est un atout majeur de la participation des PS, mais il nécessite un gros investissement de la part des coaches PS.

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1. Kurtz S.M, et al. Teaching and learning communication skills in medicine. Radcliffe Medical Press, Oxford.

2. Barrows HS. An overview of the uses of standardised patients for teaching and evaluating clinical skills . Acad Med 1993;68 (6):443-51

3. Wallace P. Coaching standardized Patients for Use in Assessment of Clinical Competence. New York, NY: Springer Publishing Co. 2007

4. McGraw RC, O’Conner HM. Standardised patients in the early acquisition of clinical skills. Med Educ 1999;33(8):572-8

5. Levenkron JC, Greenland P, Bowley N. Using patient instructors to teach behavioural counselling skills. J Med Educ 1987;62 (8): 665-72

6. Davidson R, Duerson M, Rathe R, Pauly R, Watson RT. Using standardised patients as teachers: a concurrent controlled trial. Aca Med 2001; 76 (8):840-3

7. Levenkron JC, Greenland P, Bowley N. Teaching risk-factor counselling skills: a comparison of two instructional methods. Am J Prev Med 1990;2 (Suppl):29-34

8. J.Ende. Feedback in Clinical Medical Education. JAMA 1983; 250:777-781

9. Shute VJ. Focus on formative feedback. Rev Educ Res. 2008;78:153

10. Bokken L. Feedback by simulated patients in undergraduate medical education: a systematic revue of the literature. Med Educ 2009: 43: 202-10

11. Howley LD. The efficacy of Standardized Patient Feedback in Clinical Teaching: A mixed Methods Analysis. Med Educ Online 2004; 9:18

12. Rethans JJ. Feedback provided by simulated patients t FHML Skillslab (Maastrich) after a simulated contact with a student in a educational setting. April 2014.

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