Le partenariat de soin: un modèle à tester… en simulation?

Par Joanne Wiesner Conti et Patricia Picchiottino

Centre Interprofessionnel de Simulation

Introduction

Dans le cadre des simulations interprofessionnelles qui ont lieu au CIS et qui regroupent étudiants en médecine, en soins infirmiers, en physiothérapie, en pharmacie, en nutrition & diététique, en radiologie médicale et sage-femmes, la grille d’observation de la communication et de la collaboration interprofessionnelle TeamSTEPPS®[1] a été sélectionnée comme l’outil de choix.

Or, parmi les critères de qualité du travail d’équipe auquel sont formés les étudiants en santé et qui figurent sous forme d’items à observer dans cette grille, on retrouve:

  • Inclut le patient / son entourage dans les échanges: “patient-partenaire”
  • Met les intérêts du patient au centre des décisions de soins
  • Transmet des informations pertinentes, concises, claires et opportunes entre les membres de l’équipe, incluant le patient /entourage

Dans ce modèle de collaboration interprofessionnelle, le patient est considéré comme faisant intégralement partie de l’équipe de soin. Comment cette participation du patient au travail d’équipe s’observe-telle?

La première intention de cet article est ainsi de développer et partager une définition commune du “patient-partenaire” pour aiguiser l’observation de ses occurrences en simulation, mais nous interrogerons également l’avantage de tester le partenariat de soin dans le contexte de la simulation.

Après un bref historique du concept de “patient partenaire”, ce dossier en recense les définitions et présente le “Montréal Model[2]”, à ce jour le modèle ayant le mieux développé le cadre théorique de l’engagement des patients. Nous montrerons comment “le patient partenaire” s’illustre dans certains scénarios de simulation développés au CIS en collaboration avec les universités de Bruxelles et de Montréal.

 

Le partenariat et le patient-partenaire

Le concept de partenariat a émergé à la fin des années 80 où syndicats de travailleurs et patronat ont cherché à diminuer leurs rapports de force pour privilégier la négociation. D’abord issu des domaines politiques et économiques, il s’est parallèlement étendu au champ de l’éducation en impliquant un réel changement de paradigme selon lequel il s’agissait de déplacer le pouvoir décisionnel qui n’était plus alors la seule prérogative des “cadres”.

Dans le domaine de l’éducation, la question du partenariat a émergé quand des praticiens, des décideurs et des chercheurs se sont centrés sur les réponses de l’éducation à des problèmes sociaux spécifiques, plus que sur les questions internes aux systèmes éducatifs et de formations telles, par exemple, celles de curriculum et de programmes, ce qui était le cas jusqu’à lors. Concrètement, cela signifie, qu’avant une approche du type “partenariat”, les systèmes scolaires ont essentiellement travaillé sur les programmes sans prendre en considération les réalités sociales des enfants scolarisés si bien que les enseignements ne correspondaient ni aux besoins des élèves, ni à ceux de la société.

On peut faire le parallèle avec les institutions de santé: on est partenaire  lorsqu’on fournit des prestations qui ne sont pas uniquement centrées sur l’agenda de l’organisation mais au contraire sur une organisation partagée entre le patient malade et le système de soin (pour répondre aux besoins de santé). Cela rejoint la définition usuelle du terme partenariat qui consiste en une “association […] en vue de mener une action commune”. Celle-ci est étayée par Caman[3] qui évoque le niveau d’engagement du patient dans le processus de soin: “Les fournisseurs de soins et les patients travaillent ensemble pour promouvoir et faciliter l’engagement du patient dans sa santé et le système de santé mais aussi pour renforcer son influence sur les décisions qui concernent la santé, aussi bien au niveau individuel que collectif (p.223). Au niveau maximum de l’engagement, le pouvoir et la responsabilité entre prestataires et malades sont entièrement partagés (voir Tableau 1).

Tableau 1: A Multidimensional Framework For Patient And Family Engagement in Health And Health Care
tableau1

Carman, K.L.  et al. Health Aff 2013;32:223-231

 

Le dossier électronique du patient permet d’illustrer le continuum (de 0 à 10) de l’engagement des patients:

Au niveau 0 d’engagement, les soignants utilisent le dossier électronique pour consigner les informations médicales concernant le patient mais les patients ne peuvent pas avoir accès à ces informations directement.

Au niveau 5 d’engagement, le patient a accès à son dossier (y compris aux notes du soignant) mais ne peut pas contribuer d’une quelconque façon à ce ce dossier, ni le modifier

Au niveau maximum d’engagement, le patient  peut non seulement accéder à l’intégralité de son dossier, mais il peut également compléter ou modifier les informations qui s’y trouvent. Le dossier reflète ainsi l’ensemble de l’expérience de soin du point de vue du patient et de celui du soignant.

L’auteur souligne que le modèle de “l’engagement du patient” ne doit pas se confondre avec les approches dites “motivationnelles” ou “centrées sur le patient et ses proches” (voir figure 1).  Bien qu’interreliés, ces modèles ne sont pas identiques. En effet, fournir des informations, utiliser des outils éducationnels et/ou communicationnels pour favoriser le développement de connaissances, compétences et confiance dans les capacités du patient à prendre en charge sa santé sont un aspect de la capacité générale à s’engager dans les soins. Toutefois, cette approche, contrairement à celle de “l’engagement du patient” se limite aux facteurs influençant les comportements et non au contexte externe du patient, tel que le système de soin.

Ainsi, on pourrait dire que le patient partenaire n’est pas défini par ce qu’il est mais par le rôle et la place qui lui sont laissés par le système et les autres membres de son équipe. En d’autres termes, il doit être considéré comme un soignant lui-même avec ses propres connaissances sur sa maladie et le seul membre de l’équipe de soin qui ait le vécu de ses symptômes et / ou limitations (savoir expérientiel).

 

Bien que le niveau d’engagement maximum ne soit pas possible en tout temps et pour tous les patients, on démontre progressivement que le partage du pouvoir de décision concernant sa santé a non seulement des effets sur la participation du patient au processus de soin, mais potentiellement sur les coûts de celui-ci. Ainsi, une étude[4] a relevé que les patients présentant des troubles du rythme cardiaque choisissent préférentiellement des traitements moins invasifs s’ils ont eu l’opportunité d’avoir la responsabilité – partagée- de leur décision.

 

 “Dans la perspective d’un partenariat, une décision et des soins de qualité reposent sur les connaissances scientifiques des professionnels et les savoirs expérientiels des patients[5]

Figure 1: Le Modèle Patient partenaire et ses prédécesseurs
tableau2

Pomey, M.P. et al. (2015). Santé publique, 27 HSS1, pp 41-50

 

Le “Montreal model”

La faculté de médecine de l’Université de Montréal (UdM), constatant la nécessité d’une évolution du système de soins qui prenne davantage en considération la prévalence des maladies chroniques dans la population, a développé un modèle de partenariat relationnel entre patients et professionnels de la santé. Son application s’étend au-delà de la relation soignant-soigné puisqu’elle concerne également les domaines de l’enseignement et de la recherche dans lesquels sont impliqués les patients. L’UdM a identifié les facteurs de réussite de leur modèle dont l’évaluation, en cours, porte déjà sur l’impact sur la santé de la population[6]. Dans la perspective d’une mise en oeuvre du partenariat à tous les niveaux du système de soins, les auteurs du Montreal model ont étendu le cadre théorique de Carman (figure 1).

C’est principalement dans la “dispensation directe des soins”, c’est-à-dire dans les interactions entre les professionnels de la santé et les patients que les compétences requises pour impliquer ces derniers comme partenaires des soins peuvent s’exercer en simulation. Ces interactions peuvent se faire dans un entretien soignant-soigné ou dans une équipe interprofessionnelle incluant le patient. Par exemple, selon le Montreal model, le patient est présent au cours des colloques interdisciplinaires et participe activement aux prises de décision qui le concernent. Pour favoriser cette participation, des “patients-ressources” ou “pairs-aidants” peuvent accompagner le patient. Il s’agit de personnes qui ont un parcours thérapeutique assez proche de celui du patient et qui l’aideront à exprimer ses choix.  Du côté des professionnels, l’implication du patient dans les décisions exige d’eux une capacité à partager l’information avec tous les membres de l’équipe incluant le patient.

 

 

Figure 2 – Cadre théorique du continuum de l’engagement des patients inspiré de Carman et al (2013)
tableau3

Pomey et al. (2015). Santé publique, 27 HSS1, pp 41-50

Le partenariat de soin en simulation: un exemple

Dans un projet commun entre l’Université de Genève, l’Université libre de Bruxelles et l’Université de Montréal, un scénario interprofessionnel commun a été créé dans le but d’entraîner, avec des étudiants avancés ou des professionnels, le modèle TeamSTEPPS. Le cas clinique choisi est le suivi complexe d’une patiente enceinte HIV positive. Avant la simulation, il est mis à disposition de chacun des professionnels impliqués – médecin généraliste, sage-femme, obstétricien, pédiatre et pharmacien – , comme ce serait le cas dans la réalité, une partie des informations concernant la patiente. Chacun détient donc des informations qui sont inconnues des autres. Le rôle de la patiente est tenu par une patiente simulée qui, elle aussi, a des consignes particulières concernant ses représentations, sa connaissance et son vécu de la maladie ainsi que ses objectifs de vie.

Lorsque le scénario a été testé à Genève avec des professionnels, ceux-ci ont  discuté en colloque de l’attitude thérapeutique à adopter avec la patiente, puis ils ont ensuite été négocier les propositions avec elle. En Belgique, l’équipe a intégré d’emblée la patiente dans le colloque interdisciplinaire. Les différents aspects ont été négociés avec la patiente sans discussion préalable entre les professionnels. Cette façon de procéder a radicalement changé la façon dont la patiente a été impliquée dans la prise de décision. En effet, dans le premier cas, les professionnels avaient déjà pris leur décision, considérée comme la meilleure pour la patient, qu’ils ont, dans un deuxième temps, cherché à convaincre.

Dans le second cas, le partage des informations, questions, objections, enjeux et valeurs dans un processus impliquant au même niveau d’égalité les professionnels et la patiente a donné lieu à une décision partagée par chaque membre. La patiente s’est sentie plus respectée et engagée dans ses soins. Les professionnels ont relevé le gain de temps, inattendu, que représentait la démarche. Celui-ci est probablement dû au fait qu’aucun aller-retour entre l’équipe et la patiente n’a été nécessaire et qu’il n’y a pas eu besoin de consacrer du temps à la négociation du plan de soin puisqu’il s’est construit au fur et à mesure du colloque.

Conclusions

Si, à première vue, le modèle du partenariat entre les patients et les professionnels de santé semble intéressant, il n’en demeure pas moins qu’un changement radical et profond du fonctionnement du système de soin est nécessaire pour le voir mis en oeuvre.

Une première étape vers le changement ou simplement l’expérimentation du modèle au niveau des soins directs peut être franchie et/ou testée en simulation par les équipes interprofessionnelles. Cette démarche permettrait de mettre en évidence les conditions intrinsèques, interpersonnelles et organisationnelles de réussite (ou d’échec) du modèle mais aussi de familiariser les (futurs) soignants et patients à une collaboration qui les implique chacun avec ses propres connaissances.

[1] TeamSTEPPS® 2.0. Content last reviewed September 2016. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/teamstepps/instructor/index.html

[2] Pomey, M-P, Flora, L, Karazivan, Ph,, Dumez, V., Lebel, P., Vanier, M-C., Débarges, B., Clavel, N., Jouet, E. (2015). Le “Montréal model: enjeux du partenariat relationnel entre patients et professionnels de la santé. Santé publique, 27 HSS1, pp 41-50

[3] Carman, K.L.  et al.(2013). Patient And Family Engagement: A Framework For Understanding The Elements And Developing Interventions And Policies. Health Aff.32, pp. 223-231

 

[4]  Langseth MS, Shepherd E, Thomson R, Lord S. Quality of decision making is related to decision outcome for patients with cardiac arrhythmia. Patient Educ Couns. 2012;87:49–53.

[5] Université de Montréal http://ena.ruis.umontreal.ca/pluginfile.php/256/coursecat/description/Guide_implantation1.1.pdf [consulté le 28.11.2016]

[6] http://medecine.umontreal.ca/faculte/direction-collaboration-partenariat-patient/ consulté le 12.12.2016

Le CiS, un centre conjoint

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