Le travail d’équipe, l’interprofessionnalité et la communication au centre de la sécurité des soins 

Guy Haller1,3 MD, MSc, PhD.

 

  1. Division of Anaesthesia, Department of Anesthesiology, Pharmacology and Intensive Care, Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine, University of Geneva, Geneva, Switzerland
  2. Health Services Management and Research Unit, Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, The Alfred Centre, 99 Commercial Road Melbourne Vic 3004, Australia

 

Introduction

Les complications liées aux soins représentent un problème considérable pour les hôpitaux. Des études effectuées dans les années 90 déjà, montrent que leur prévalence se situe, selon la méthode utilisée et les hôpitaux analysés, autour de 2.9% à 16.6% des hospitalisations.[1-6] En d’autres termes, 1 patients sur 6 quittera l’hôpital avec une complication non liée à sa maladie, mais aux soins reçus pour la traiter.[7] environ 1 à 2.5% de ces événements concernent directement l’obstétrique et la salle d’accouchement. Il s’agit là d’un problème majeur de nos systèmes de soins dont le monde médical et politique ont pris la mesure et qui a ouvert la voie à ce que l’on connait sous la dénomination de « sécurité des patients ».

La première étape pour gérer ce problème est avant tout, après en avoir mesuré l’ampleur,  de le comprendre. De nombreuses études ont été réalisées depuis et l’on connait bien le modèle d’analyse largement médiatisé des accidents médicaux qu’est le « Swiss cheese model » de James Reason. Ce modèle identifie 7 grandes familles de facteurs causaux :1) les facteurs politiques et extra-institutionnels, 2) les facteurs liés au management, 3) les facteurs liés à l’environnement de travail, 4) les facteurs liés à l’équipe (« teamwork »), 5) les facteurs liés à l’individu, 6) les facteurs liés à la tâche, 7) les facteurs liés au patient.(figure 1 ) [8]  Dans la plupart des accidents médicaux on retrouve plusieurs facteurs souvent imbriqués, et il est rare que l’on puisse en isoler un seul C’est ce que l’on connait de nos jours comme l’approche dite « de système », où les causes d’un accident sont à rechercher autant chez les individus impliqués que dans les conditions qui les ont environnés. Parmi ces conditions, le travail en équipe et la communication, sont de facteurs identifiés de manière prépondérante. On estime en effet que 48% à 70% des accidents médicaux sont associés à des problèmes de communication au sein des équipes.[8 10-12]. A l’inverse, un nombre croissant d’études montre que des équipes efficaces peuvent contribuer de manière significative à améliorer la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients. [14-15]

Travail d’équipe, communication et interprofessionalité

Développer des équipes efficaces dans les hôpitaux n’est pas aisé. Les infirmières, les médecins et les sages-femmes, les physiothérapeutes et diététiciens, même si tous engagés dans la prise en charge des même patients ne partagent pas la même culture professionnelle.

Des études qualitatives sur l’utilisation des systèmes de rapport d’incidents institutionnels ont montré par exemple que les médecins les utilisaient moins souvent que les infirmières. En effet, ils considéraient avoir des comptes à rendre en cas d’erreur médicale à leurs patients et non à l’établissement hospitalier.[16] D’autres études ont montré que les médecins utilisaient un modèle de pensée «biologique» pour interpréter les signes et les symptômes de leurs patients, tandis que les infirmières utilisaient un modèle plus médico-social, davantage tournés vers l’aspect relationnel avec le patient.[17] Ces différences de modèles mentaux peuvent conduire à des erreurs de diagnostique ou des prises en charge de signaux alarmants tardives. Une étude réalisée en milieu de soins intensifs a montré que par exemple, les médecins étaient plus attentifs à des signaux d’alarmes rapportés par des infirmières utilisant un modèle biologique soutenu par des preuves physiologiques (telles que l’état d’oxygénation) que celles qui exprimaient leurs préoccupations concernant l’état de santé des patients en utilisant un modèle plus contextuel et narratif. En conséquence, le travail d’équipe peut être considérablement compromis par des différences de culture professionnelle qui peut engendrer une mauvaise communication sur des problématiques critiques.

Les rapports hiérarchiques au sein de chaque groupe professionnel sont un autre facteur pouvant contribuer à un travail d’équipe de bonne ou de mauvaise qualité. Les professionnels ont en effet des compte à rendre tant à leur hiérarchie professionnelle qu’à leurs patients. Si des conflits se produisent aux seins des équipes et que les relations avec la hiérarchie s’avèrent difficile, les patients passent souvent au second plan avec parfois, de dramatiques conséquences. L’inverse est aussi vrai. Ainsi, une étude menée dans plusieurs hôpitaux Finlandais a montré par exemple un lien direct entre le taux d’infections nosocomiales et le niveau de communication et de soutien de la hiérarchie au sein des équipes de soins. [13] Plus la cohésion de l’équipe et les relations avec les superviseurs étaient harmonieuses et de bonne qualité et plus le taux d’infections nosocomiales était faible. Ainsi, la confiance et le respect mutuel au sein des équipes et les relations avec les supérieurs hiérarchiques bien gérées sont les principaux facteurs permettant de garantir un flux de communication efficace et des soins appropriés aux patients. Tous ces éléments sont au cœur de l’interprofessionalité.

Gestion du travail d’équipe, de la communication et de l’interprofessionalité

Si ces éléments constituant du facteur humain sont connus, ils ne sont pas innés. Ils doivent être identifiés, énumérés, enseignés au sein de programmes structurés. Ceux-ci sont issus d’un tronc commun qui trouve son origine dans l’aviation civile,  le « Crew Resource Management » (CRM) ou gestion des ressources de l’équipage.

Ce concept a été présenté pour la première fois en 1979 lors d’un atelier de la NASA sur la sécurité dans l’aviation civile. Le premier programme formel de gestion des ressources de l’équipage (CRM) a été mis en œuvre dans l’aviation commerciale en 1981 et est devenu depuis un standard incontournable dans toutes les compagnies d’aviation, puis dans l’industrie .nucléaire. [18] Il a été progressivement intégré au domaine médical à partir des années 1990. [19-20].

Le CRM est conçu pour améliorer la façon dont les professionnels de santé pensent et agissent lors d’une crise ou lors d’une prise en charge de routine. Il s’appuie sur les techniques d’amélioration de la communication et du travail en équipe. Le concept clé des programmes de CRM peut se résumer en une phrase: « Former les équipages pour réduire les erreurs du pilote en optimisant l’utilisation de toutes les ressources humaines disponibles. »  Les programmes CRM visent donc à développer des comportements partagés pour améliorer la sécurité des patients (ressources d’équipe plutôt que ressources individuelles). Ces comportements partagés s’intègrent au sein d’un même modèle mental partagé, d’une même vision des problématiques et de leur résolution que l’on peut aussi nommer, l’interprofessionalité.

Il n’existe pas de format «unique» pour les programmes CRM et ceux-ci peuvent varier en fonction des besoins de chaque organisation. Cependant, tous les programmes abordent les problématiques connues dans les domaines suivants: la communication, la coordination de l’équipe, le leadership et les éléments du facteur humain associés aux erreurs.

Ils sont conçus pour:

– Améliorer le leadership (chacun doit pouvoir proposer des solutions et l’amélioration de la gestion des ressources disponibles)

– Prise de conscience de la situation de risque (collecte et tri des informations, identification des priorités)

– Gestion du stress (identifier les facteurs de stress, proposer des solutions collectives, hiérarchiser les options en fonction du risque, évaluer les choix);

– Gestion des « compétences essentielles » (maintien des normes, identification et utilisation des ressources disponibles)

– Travail d’équipe (créer une vision et une dynamique d’équipe, répartir et coordonner les activités)

– Communication (échange d’informations, adoption de stratégies de communication efficaces).

Ces programmes de CRM déclinés au sein des milieux de soins se sont révélés d’une grande efficacité pour améliorer non seulement le travail d’équipe et la communication mais aussi, la compréhension des cultures professionnelles et la création de modèles de travail partagés. [21-23] Il en résulte à terme une amélioration significative de la qualité et la sécurité des soins.

Conclusion

Au cours des dernières décennies, le monde a connu un développement rapide des connaissances médicales et des techniques et appareillages de soins. Ces développements sont malheureusement accompagnés d’un nombre non négligeable de complications iatrogéniques et d’erreurs de prise en charge. La mauvaise gestion du travail d’équipe et de la communication interprofessionnelle sont des facteurs causaux très souvent retrouvés lors de ces complications. Les programmes issus du CRM et visant à améliorer ces facteurs mais également la compréhension mutuelle et l’entente entre les différentes cultures professionnelles au moyen de la création de modèles de travail partagés sont les facteurs clés de l’amélioration de la qualité et sécurité des soins de demain.

Figure 1 : Modèle d’analyse » organisationnel » des accidents médicaux

 

Références

 

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